Директору МБУ ДО «ЦО «Перспектива» С.В. Антонюк

от ____________________________________________  _______________________________________________
      (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять  
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
в Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования  «Центр  образования  «Перспектива», в объединение (коллектив) _______________________________________________________
на дополнительную общеобразовательную программу:______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ (___года (лет) обучения), педагог дополнительного образования: _____________________________________
Данные о ребенке:
Дата рождения:  число_____ месяц _____год________;
Школа __________  класс _______;  или: дет./сад__________ группа __________
Домашний адрес:________________________________________________  дом. телефон:__________
Электронный адрес:_______________________________ сот. тел. ______________________________

Данные о родителях / законном представителе:
Ф. И.О. отца _____________________________________________________________________________________
Контактный телефон: _____________________________________________________________________________
Место работы: ___________________________________________________________________________________
Ф. И.О. матери: __________________________________________________________________________________
Контактный телефон: _____________________________________________________________________________
Место работы:___________________________________________________________________________________
С Уставом,  лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми в МБУ ДО «ЦО «Перспектива»  и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, 
ознакомлен (а).

« _____» ______________2018 г.                                       Подпись: _____________________________

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество родителя /законного представителя)

зарегистрированный (ая) по адресу__________________________________________________________________

в соответствии со ст. 9  Федерального закона  «О персональных данных» от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ даю согласие оператору: Муниципальному бюджетному учреждению дополнительного образования  «Центр образования «Перспектива», г. Зеленогорск, ул. Комсомольская д. 17 на обработку персональных данных моего ребенка (фамилия, имя, отчество, дата рождения, образовательное учреждение, класс, адрес проживания, номер домашнего и мобильного телефона, достижения ребенка, фотографии, видеозаписи)  и совершения над ними следующих действий: обработка, сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, предусмотренных ст. 3 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ.
Согласие действует с момента подписания весь период обучения ребенка в учреждении или отзывается в письменной форме.

«_____»_____________2018 г.      _____________________________________________________
                                     (подпись, фамилия, инициалы родителя /законного представителя)