Директору МОУ ДОД   «Перспектива»  Г.Б. Хмелевой
                                    от__________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня / моего ребенка (нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения:__________________________________________________
учащегося ______________ класса, ________________ школы
Объединение__________________________________________,
Проект _______________  Педагог: _________________________________
Домашний адрес:______________________________ телефон:__________
Данные о родителях:
Ф. И.О. отца_____________________________________________________
Место работы, должность, раб. телефон:_____________________________
Ф. И.О. матери:__________________________________________________
Место работы, должность, раб. телефон:_____________________________
С Уставом МОУ ДОД «Перспектива» ознакомлен(а).
Дата:_____________________200__г.
                                                                 Подпись:________________________