Директору ЦДОД «Перспектива»  Г.Б. Хмелевой
От _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня / моего ребенка (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
В объединение (коллектив) __________________________________________________________
на образовательную программу ______________________________________________________ 
( _____ года/лет обучения),
Педагог: _________________________________

Данные о ребенке:
дата рождения:  число_____ месяц_____год________
школа ________________, класс __________,
Домашний адрес:______________________________ телефон:__________

Данные о родителях:
Ф. И.О. отца__________________________________________________________________
Контактный телефон:__________________________________________
Ф. И.О. матери:_______________________________________________________________
Контактный телефон:__________________________________________
С Уставом ЦДОД «Перспектива» ознакомлен(а)_________________________(подпись)
Устав ЦДОД «Перспектива» находится на сайте учреждения http://edu.zelenogorsk.ru
Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний прилагается
Дата:_____________________2011 г.                                                      Подпись:______________________